Chronická prostatitida

Léčba chronické prostatitidy

Léčba chronické prostatitidy, stejně jako u jakéhokoli chronického onemocnění, by měla být prováděna v souladu se zásadami důslednosti a integrovaného přístupu. V první řadě je nutné změnit životní styl pacienta, jeho myšlení a psychologii. Eliminací vlivu mnoha škodlivých faktorů, jako je nedostatek fyzické aktivity, alkohol, chronická hypotermie a další. Tímto způsobem nejen zastavíme další progresi onemocnění, ale také podpoříme uzdravení. Toto, stejně jako normalizace sexuálního života, stravy a mnoho dalšího, je přípravnou fází léčby. Poté přichází na řadu hlavní, základní kúra, která zahrnuje užívání různých léků. Takový postupný přístup k léčbě onemocnění umožňuje kontrolovat jeho účinnost v každé fázi, provádět potřebné změny a také bojovat s nemocí podle stejného principu, na kterém se vyvinula - od predisponujících faktorů až po ty, které ji vyvolávají.

Indikace k hospitalizaci

Chronická prostatitida zpravidla nevyžaduje hospitalizaci. V závažných případech přetrvávající chronické prostatitidy je komplexní terapie prováděná v nemocnici účinnější než léčba ambulantně.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Léčba chronické prostatitidy léky

Je nutné používat několik léků a metod současně, působících na různé články patogeneze, aby se eliminoval infekční faktor, normalizoval krevní oběh v pánevních orgánech (včetně zlepšení mikrocirkulace v prostatě), zajistila adekvátní drenáž prostatických acinusů, zejména v periferních zónách, normalizovala hladina hlavních hormonů a imunitní reakce. Na základě toho lze doporučit antibakteriální a anticholinergní léky, imunomodulátory, NSAID, angioprotektory a vazodilatancia, stejně jako masáž prostaty při chronické prostatitidě. V posledních letech se chronická prostatitida léčí léky, které se dříve k tomuto účelu nepoužívaly: alfa1-adrenergní blokátory (terazosin), inhibitory 5-a-reduktázy (finasterid), inhibitory cytokinů, imunosupresiva (cyklosporin), léky ovlivňující metabolismus urátů (alopurinol) a citráty.

Základem léčby chronické prostatitidy způsobené infekčními agens je antibakteriální léčba chronické prostatitidy, prováděná s ohledem na citlivost specifického patogenu na konkrétní lék. Účinnost antibakteriální terapie nebyla prokázána u všech typů prostatitidy. U chronické bakteriální prostatitidy je antibakteriální léčba chronické prostatitidy účinná a vede k eliminaci patogenu v 90 % případů, za předpokladu, že jsou léky vybrány s ohledem na citlivost mikroorganismů na ně, stejně jako na vlastnosti samotných léků. Je nutné správně zvolit jejich denní dávku, frekvenci podávání a délku léčby.

U chronické abakteriální prostatitidy a zánětlivého syndromu chronické pánevní bolesti (v případě, že patogen není detekován pomocí mikroskopických, bakteriologických a imunologických diagnostických metod) lze podat krátkodobou empirickou antibakteriální léčbu chronické prostatitidy a v případě klinického účinku v ní pokračovat. Účinnost empirické antimikrobiální terapie u pacientů s bakteriální i abakteriální prostatitidou je přibližně 40 %. To naznačuje nedetekovatelnou bakteriální flóru nebo pozitivní roli jiných mikrobiálních agens (chlamydie, mykoplazma, ureaplazma, plísňová flóra, trichomonády, viry) ve vývoji infekčního zánětlivého procesu, což v současnosti nebylo potvrzeno. Flóru, která není stanovena standardním mikroskopickým nebo bakteriologickým vyšetřením sekretu prostaty, lze v některých případech detekovat histologickým vyšetřením biopsií prostaty nebo jinými subtilními metodami.

U nezánětlivého syndromu chronické pánevní bolesti a asymptomatické chronické prostatitidy je potřeba antibakteriální terapie kontroverzní. Délka antibakteriální terapie by neměla přesáhnout 2–4 týdny, poté se v případě pozitivních výsledků pokračuje po dobu 4–6 týdnů. Pokud nedojde k žádnému účinku, lze antibiotika vysadit a předepsat léky z jiných skupin (například alfa1-adrenergní blokátory, bylinné extrakty ze Serenoa repens).

Léky volby pro empirickou terapii chronické prostatitidy jsou fluorochinolony, protože mají vysokou biologickou dostupnost a dobře pronikají do žlázové tkáně (koncentrace některých z nich v sekretu prostaty převyšuje koncentraci v krevním séru). Další výhodou léků této skupiny je jejich účinnost proti většině gramnegativních mikroorganismů, stejně jako proti chlamydiím a ureaplasmám. Výsledky léčby chronické prostatitidy nezávisí na použití žádného specifického léku ze skupiny fluorochinolonů.

Pro chronickou prostatitidu se nejčastěji používají:

• norfloxacin v dávce 400 mg 2krát denně po dobu 10-14 dnů;
• pefloxacin v dávce 400 mg 2krát denně po dobu 10-14 dnů;
• ciprofloxacin v dávce 250-500 mg 2krát denně po dobu 14-28 dnů.

Pokud jsou fluorochinolony neúčinné, měla by být předepsána kombinovaná antibakteriální terapie: amoxicilin + kyselina klavulanová a klindamycin. Tetracykliny (doxycyklin) neztratily svůj význam, zejména při podezření na chlamydiovou infekci.

Nedávné studie ukázaly, že klarithromycin dobře proniká do tkáně prostaty a je účinný proti intracelulárním patogenům chronické prostatitidy, včetně ureaplazmy a chlamydií.

Antibakteriální léky se také doporučují k prevenci relapsů bakteriální prostatitidy.

Pokud dojde k relapsům, může být předchozí kúra antibakteriálních léků předepsána v nižších jednorázových a denních dávkách. Neúčinnost antibakteriální terapie je obvykle způsobena nesprávnou volbou léku, jeho dávkováním a frekvencí, nebo přítomností bakterií přetrvávajících v kanálcích, acinech nebo kalcifikacích a pokrytých ochrannou extracelulární membránou.

Vzhledem k důležité roli intraprostatického refluxu v patogenezi chronické abakteriální prostatitidy, pokud po antibakteriální terapii (a někdy i společně s ní) přetrvávají obstrukční a iritativní příznaky onemocnění, jsou indikovány alfa-blokátory. Jejich použití je dáno skutečností, že až 50 % intrauretrálního tlaku u lidí je udržováno stimulací alfa-1-adrenergních receptorů. Kontraktilní funkce prostaty je také řízena alfa-1-adrenergními receptory, které jsou lokalizovány převážně ve stromálních prvcích žlázy. Alfa-blokátory snižují zvýšený intrauretrální tlak a uvolňují krček močového měchýře a hladké svalstvo prostaty, čímž snižují tonus detruzoru. Pozitivní účinek se projevuje ve 48–80 % případů, bez ohledu na použití specifického léku ze skupiny alfa-blokátorů.

Používají se následující alfa-blokátory:

• tamsulosin - 0,2 mg/den,
• terazosin - 1 mg/den se zvýšením dávky na 20 mg/den;
• alfuzosin - 2,5 mg 1-2krát denně.

Koncem 90. let se objevily první vědecké publikace o použití finasteridu při prostatodynii. Účinek tohoto léku je založen na potlačení aktivity enzymu 5-α-reduktázy, která přeměňuje testosteron na jeho prostatickou formu, 5-α-dihydrotestosteron. Její aktivita v buňkách prostaty je 5krát nebo vícekrát vyšší než aktivita testosteronu. Androgeny hrají hlavní roli v věkem podmíněné aktivaci proliferace stromálních a epiteliálních složek a dalších procesů vedoucích ke zvětšení prostaty. Užívání finasteridu vede k atrofii stromální tkáně (po 3 měsících) a žlázové tkáně (po 6 měsících užívání léku), přičemž objem druhé tkáně v prostatě se snižuje přibližně o 50 %. Snižuje se také poměr epitelu a stromu v přechodové zóně. V souladu s tím je inhibována i sekreční funkce. Provedené studie potvrdily snížení závažnosti bolesti a iritačních symptomů u chronické abakteriální prostatitidy a syndromu chronické pánevní bolesti. Pozitivní účinek finasteridu může být způsoben snížením objemu prostaty, doprovázeným snížením závažnosti edému intersticiální tkáně, snížením napětí žlázy a v důsledku toho snížením tlaku na její kapsli.

Bolest a iritativní příznaky jsou indikací k předepsání NSAID, které se používají jak v komplexní terapii, tak i jako alfa-blokátory samostatně, pokud je antibakteriální terapie neúčinná (diklofenak v dávce 50-100 mg/den).

Některé studie prokázaly účinnost bylinné medicíny, ale tato zjištění nebyla potvrzena multicentrickými, placebem kontrolovanými studiemi.

V naší zemi jsou nejrozšířenější léčivé přípravky na bázi Serenoa repens (palma sabalová). Podle moderních údajů je účinnost těchto léčivých přípravků zajištěna přítomností fytosterolů v jejich složení, které mají komplexní protizánětlivý účinek na zánětlivý proces v prostatě. Tento účinek Serenoa repens je dán schopností extraktu potlačovat syntézu zánětlivých mediátorů (prostaglandinů a leukotrienů) inhibicí fosfolipázy A2, která se aktivně podílí na přeměně membránových fosfolipidů na kyselinu arachidonovou, a také inhibicí cyklooxygenázy (zodpovědné za tvorbu prostaglandinů) a lipoxygenázy (zodpovědné za tvorbu leukotrienů). Kromě toho mají přípravky Serenoa repens výrazný protiedémový účinek. Doporučená délka léčby chronické prostatitidy přípravky na bázi extraktu Serenoa repens je nejméně 3 měsíce.

Pokud klinické příznaky onemocnění (bolest, dysurie) přetrvávají i po užívání antibiotik, alfa-blokátorů a NSAID, měla by být následná léčba zaměřena buď na úlevu od bolesti, nebo na řešení problémů s močením, případně na úpravu obou výše uvedených příznaků.

V případě bolesti mají tricyklická antidepresiva analgetický účinek díky blokování H1-histaminových receptorů a anticholinesterázovému působení. Nejčastěji se předepisují amitriptylin a imipramin. Je však třeba je užívat s opatrností. Mezi nežádoucí účinky patří ospalost a sucho v ústech. Ve velmi vzácných případech lze k úlevě od bolesti použít narkotická analgetika (tramadol a další léky).

Pokud v klinickém obraze onemocnění převládá dysurie, je třeba před zahájením medikamentózní terapie provést UDI (UFM) a pokud možno videourodynamické vyšetření. Další léčba je předepsána v závislosti na získaných výsledcích. V případě zvýšené citlivosti (hyperaktivity) hrdla močového měchýře se léčba provádí jako u intersticiální cystitidy, tj. předepisuje se amitriptylin, antihistaminika a instilace antiseptických roztoků do močového měchýře. V případě hyperreflexie detruzoru se předepisují anticholinesterázové léky. V případě hypertonicity zevního svěrače močového měchýře se předepisují benzodiazepiny (např. diazepam), a pokud je medikamentózní terapie neúčinná, předepisuje se fyzioterapie (úleva od spasmů), neuromodulace (např. sakrální stimulace).

Na základě neuromuskulární teorie etiopatogeneze chronické abakteriální prostatitidy lze předepsat antispasmodika a svalové relaxancia.

V posledních letech se na základě teorie o zapojení cytokinů do rozvoje chronického zánětu zvažuje možnost použití inhibitorů cytokinů u chronické prostatitidy, jako jsou monoklonální protilátky proti tumor nekrotizujícímu faktoru (infliximab), inhibitory leukotrienů (zafirlukast, který patří do nové třídy NSAID) a inhibitory tumor nekrotizujícího faktoru.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Neléková léčba chronické prostatitidy

V současné době se velký význam přikládá lokální aplikaci fyzikálních metod, které umožňují nepřekračovat průměrné terapeutické dávky antibakteriálních léků v důsledku stimulace mikrocirkulace a v důsledku toho zvýšené akumulace léků v prostatě.

Nejúčinnější fyzikální metody léčby chronické prostatitidy:

• transrektální mikrovlnná hypertermie;
• fyzioterapie (laseroterapie, bahenní terapie, fono- a elektroforéza).

V závislosti na povaze změn v tkáni prostaty, přítomnosti či nepřítomnosti městnavých a proliferativních změn, jakož i souběžného adenomu prostaty, se používají různé teplotní režimy mikrovlnné hypertermie. Při teplotě 39–40 °C jsou hlavními účinky mikrovlnného elektromagnetického záření, kromě výše uvedených, antikongestivní a bakteriostatický účinek a také aktivace buněčné imunity. Při teplotě 40–45 °C převládají sklerotizující a neuroanalgetické účinky, přičemž analgetický účinek je způsoben potlačením citlivých nervových zakončení.

Nízkoenergetická magneto-laserová terapie má na prostatu podobný účinek jako mikrovlnná hypertermie při 39-40 °C, tj. stimuluje mikrocirkulaci, má antikohezní účinek, podporuje akumulaci léčiv v tkáni prostaty a aktivaci buněčné vazby imunity. Kromě toho má laserová terapie biostimulační účinek. Tato metoda je nejúčinnější při převládajících kongestivní-infiltrativních změnách v orgánech reprodukčního systému, a proto se používá k léčbě akutní a chronické prostatovesikulitidy a epididymorchitidy. Při absenci kontraindikací (kameny v prostatě, adenom) masáž prostaty neztratila svou terapeutickou hodnotu. Při léčbě chronické prostatitidy se úspěšně používá sanatorní a rekreační léčba a racionální psychoterapie.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Chirurgická léčba chronické prostatitidy

Přestože je chronická prostatitida rozšířená a známé obtíže v diagnostice a léčbě, není považována za život ohrožující onemocnění. Dokazují to případy dlouhodobé a často neúčinné terapie, která z léčebného procesu dělá čistě komerční podnik s minimálním rizikem pro život pacienta. Mnohem vážnější nebezpečí představují její komplikace, které nejen narušují proces močení a negativně ovlivňují reprodukční funkci muže, ale vedou také k závažným anatomickým a funkčním změnám horních močových cest – skleróze prostaty a krčku močového měchýře.

Tyto komplikace se bohužel často vyskytují u mladých a pacientů středního věku. Proto je použití transuretrální elektrochirurgie (jako minimálně invazivní operace) stále relevantnější. V případě těžké organické IVO způsobené sklerózou hrdla močového měchýře a sklerózou prostaty se provádí transuretrální incize v 5, 7 a 12 hodin na konvenčním ciferníku, neboli ekonomická elektroresekce prostaty. V případech, kdy je výsledkem chronické prostatitidy skleróza prostaty s těžkými příznaky, které nereagují na konzervativní terapii, se provádí nejradikálnější transuretrální elektroresekce prostaty. Transuretrální elektroresekci prostaty lze použít i u banální kalcifikační prostatitidy. Kalcifikace lokalizované v centrální a tranzitorní zóně narušují trofismus tkání a zvyšují kongesci v izolovaných skupinách acini, což vede k rozvoji bolesti, kterou je obtížné konzervativně léčit. V takových případech by měla být elektroresekce prováděna, dokud nejsou kalcifikace co nejúplněji odstraněny. V některých klinikách se k řízení resekce kalcifikací u těchto pacientů používá TRUS.

Další indikací pro endoskopickou operaci je skleróza semenného tuberkulu, doprovázená uzávěrem ejakulačních a vylučovacích kanálků prostaty. Tito pacienti zpravidla vyhledávají lékařskou pomoc se stížnostmi sexuální povahy: bledé emocionální zbarvení orgasmu až po úplnou absenci pocitů, bolest při ejakulaci nebo absenci spermií (anejakulační syndrom). Obstrukce odvodňovacích kanálků prostaty ztěžuje evakuaci prostatického sekretu, což způsobuje jeho stagnaci v aciniích a tím zhoršuje nejen sekreční funkci žlázy (produkce kyseliny citronové, zinku, lytických enzymů a dalších látek), ale také bariérovou funkci. V důsledku toho se snižuje syntéza humorálních a buněčných obranných faktorů, což ovlivňuje stav lokální imunity. V těchto případech je pro obnovení průchodnosti chámovodu a prostatických kanálků jednou z možností resekce semenného tuberkulu, incize ejakulačních kanálků a semenných váčků.

Dalším problémem je diagnostika a léčba chronické prostatitidy u pacientů s adenomem prostaty podstupujících chirurgický zákrok. Průběh adenomu prostaty je u 55,5–73 % pacientů komplikován chronickou prostatitidou různé závažnosti. Z celé této skupiny pacientů je chronická prostatitida diagnostikována pouze u 18–45 % pacientů v přednemocniční fázi během ambulantních vyšetření a dalších 10–17 % je diagnostikováno v nemocnici v rámci běžného předoperačního vyšetření. Zbývající pacienti jsou operováni s dříve nediagnostikovanou chronickou prostatitidou, často v akutním stádiu, s výraznými zánětlivými změnami v parenchymu a acinech, které se stávají chirurgickými nálezy.

Během transuretrální elektroresekce prostaty se často uvolňuje obsah prostatických vývodů a dutin otevřených během resekce, který může mít buď hustou, viskózní konzistenci (v případě hnisavého procesu v prostatě) a uvolňovat se jako „pasta z tuby“, nebo tekutě-serózně-hnisavou. A to i přesto, že jakékoli transuretrální endoskopické manipulace při exacerbaci chronických zánětlivých procesů orgánů mužského reprodukčního systému jsou kontraindikovány kvůli riziku vzniku sekundární sklerózy prostaty a krčku močového měchýře v pooperačním období, stejně jako striktury zadní části močové trubice. Řešení tohoto problému je komplikováno obtížností získání objektivních laboratorních a instrumentálních údajů potvrzujících úplnou sanaci prostaty po léčbě. Jinými slovy, nestačí odhalit přítomnost zánětu prostaty v předoperačním období; je také nutné prokázat účinnost následné antibakteriální a protizánětlivé terapie, což může být poněkud obtížnější.

Pokud je během transuretrální intervence diagnostikována exacerbace chronického zánětlivého procesu (hnisavý nebo serózně-hnisavý výtok z prostatických dutin), musí být operace dokončena odstraněním celé zbývající žlázy. Prostata se odstraní elektroresekcí s následnou bodovou koagulací krvácejících cév kulovou elektrodou a instalací trokarové cystostomie ke snížení intravezikálního tlaku a zabránění resorpci infikované moči do prostatických vývodů.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]