Nové publikace
Chylothorax
Chylothorax je hromadění lymfatické tekutiny v hrudní dutině. Jedná se o závažný a často život ohrožující stav, který často způsobuje kardiopulmonální selhání, metabolické, elektrolytové a imunologické poruchy.
Klasifikace chylothoraxu:
- vrozený chylothorax;
- traumatický chylothorax;
- netraumatický chylothorax.
Chylózní pleurální výpotek u novorozenců se může objevit spontánně, při vrozených anomáliích hrudního vývodu nebo porodním traumatu. Příčinami vrozeného chylothoraxu mohou být anomálie ve vývoji vývodu: anomálie ve spojení větví vývodu během embryogeneze, vrozené píštěle vývodu, vrozená intraduktální obstrukce.
Traumatický chylothorax se může objevit po traumatu a chirurgických zákrocích na hrudních orgánech: operace srdce, aorty, jícnu, plic, struktur sympatického systému. Poškození hrudního vývodu během operace je do jisté míry usnadněno jeho abnormálním průběhem, který je pozorován u více než 50 % pacientů. K poškození vývodu na krku může dojít během biopsie lymfatických uzlin a novokainových blokád.
Netraumatický chylothorax může být způsoben nádory. Zejména lymfomy a neuroblastomy někdy vedou k obstrukci hrudního vývodu a při lymfangiomatóze se chylový výpotek někdy objevuje v pleurální i břišní dutině. Netraumatický chylothorax se může také vyvinout při trombóze horní duté žíly a podklíčkových žil, aneuryzmatu aorty, filariáze, selhání pravé komory atd.
[ Jak se chylothorax projevuje?
Mezi projevující se příznaky může patřit akutní respirační selhání, především tachypnoe a cyanóza. Fyzikální vyšetření odhaluje příznaky hromadění tekutiny v pleurální dutině - určité vyboulení hrudní stěny na postižené straně, zkrácení perkusního zvuku a oslabení dýchání, posun srdečního impulsu na opačnou stranu. Sekvestrace lymfatické tekutiny v pleurálních dutinách může vést k metabolickým poruchám: hypoproteinemii, metabolické acidóze, poruchám vody, elektrolytů a imunity. Někdy u traumatického chylothoraxu uplyne od okamžiku poškození vývodu do projevu příznaků několik týdnů. To je způsobeno vývojem chylomu pod mediastinální pleurou, který následně proráží pleurální dutinu.
Jak se léčí chylothorax?
Léčba dětí s chylothoraxem by měla začít totální parenterální výživou a pleurálními punkcemi (v případě chyloperikardu perikardiálními punkcemi). Pokud jsou opakované pleurální punkce neúčinné, je nutné provést drenáž pleurální dutiny. Převod dítěte na totální parenterální výživu ve skutečnosti vede k zastavení tvorby lymfy, což může usnadnit zotavení. Alternativou k převodu dítěte na totální parenterální výživu je podávání speciálních směsí ve formě triglyceridů s krátkým a středním řetězcem (MCT).
Vrozený chylothorax u novorozenců je obvykle léčitelný pleurálními punkcemi nebo hrudní drenáží. Netraumatický chylothorax u starších dětí je důvodem k vyloučení interkurentních onemocnění nebo malignit. U traumatického chylothoraxu je obvykle účinná i konzervativní léčba.
Dlouhodobý chylothorax vede k tvorbě sraženin, srůstů a omezení v pleurální dutině, což ztěžuje odstranění tohoto obsahu.
Pokud nedojde k pozitivní dynamice po dobu delší než 14 dnů nebo pokud se rozvinou závažné metabolické poruchy, je indikován chirurgický zákrok. Operací volby je ligace hrudního vývodu v místě defektu nebo nad bránicí. Operace je účinná v 96 % případů. Dobrou alternativou ke standardní operaci z torakotomického přístupu je torakoskopická ligace nebo klipsing hrudního vývodu. Pro zlepšení vizualizace vývodu se používá předoperační podávání tučných potravin sondou: smetana, zakysaná smetana, máslo nebo olivový olej. V případech, kdy není možné hrudní vývod vizualizovat, se zašívají svalové hmoty a tkáň mezi aortou a azygosovou žilou nad bránicí. V závažných případech lze provést dočasný pleuroperitoneální shunt.