Nové publikace
Hepatitida E
Virová hepatitida E je akutní virové onemocnění s fekálně-orálním mechanismem přenosu patogenu, které se vyznačuje cyklickým průběhem a častým rozvojem akutní jaterní encefalopatie u těhotných žen.
Existence nejméně dvou virových hepatitid s fekálně-orálním mechanismem přenosu patogenu byla naznačena v 50. letech 20. století při analýze ohnisek virové hepatitidy spojené s infekcí přenášenou vodou. Po objevení viru hepatitidy A a možnosti ověření tohoto onemocnění se ukázalo, že během epidemických období se spolu s hepatitidou A vyskytují i další masová hepatitida s fekálně-orální cestou přenosu. To bylo potvrzeno v řadě studií provedených v Indii, Nepálu a zemích Střední Asie. Pozornost byla věnována skutečnosti, že hepatitida A postihuje hlavně děti, zejména předškolní děti, a výskyt dalších virových hepatitid s fekálně-orální cestou přenosu se vyskytoval zejména u dospělých a starších dětí. Experimentální studie na opicích umožnily stanovit nozologickou nezávislost nové virové hepatitidy. Významný přínos k objevu a studiu viru hepatitidy E měli ruští vědci pod vedením prof. M. S. Balayanu. Toto onemocnění se nazývá virová hepatitida „non-A, non-B“ s fekálně-orálním mechanismem infekce, podle doporučení WHO je klasifikováno jako hepatitida E.
Kód MKN-10
B17.2.
Epidemiologie hepatitidy E
Zdrojem infekce je nemocná osoba s typickou nebo atypickou (anicterickou, latentní) formou onemocnění. Chronické nosičství viru nebylo zaznamenáno. Virus je detekován v krvi pacienta 2 týdny po infekci a ve stolici - týden před nástupem onemocnění a během prvního týdne onemocnění. Virémie trvá přibližně 2 týdny. HEV je také izolován ze zvířat a ptáků, kteří mohou být rezervoáry HEV pro člověka. Existují důkazy o přenosu HEV při transfuzi krve od dárce s asymptomatickou formou onemocnění a virémií.
Hlavním mechanismem přenosu je fekálně-orální přenos; byly popsány i epidemie přenášené vodou spojené s pitím vody kontaminované výkaly. Je zaznamenána sezónnost, která se shoduje s obdobím zvýšeného výskytu hepatitidy A. V naší zemi připadá sezónnost virové hepatitidy E na podzimně-zimní období, v Nepálu - na monzunové deště.
Toto onemocnění postihuje převážně dospělé a většina nakažených jsou lidé ve věku 15 až 35 let. Během vypuknutí hepatitidy E ve Střední Asii bylo tedy 50,9 % pacientů ve věku 15 až 29 let a pouze 28,6 % tvořily děti. Nelze vyloučit, že nízký výskyt této hepatitidy v dětství je způsoben především subklinickou povahou onemocnění u dětí.
Hepatitida E se vyskytuje s vysokou frekvencí na pozadí vysoké úrovně imunity vůči viru hepatitidy A.
Hepatitida E je registrována především v regionech jihovýchodní Asie; Indie, Nepálu, Pákistánu a Střední Asie. Toto onemocnění se vyznačuje epidemickým charakterem se zapojením velkých skupin populace do epidemiologického procesu. Charakteristickým znakem této hepatitidy je častý výskyt těžkých a maligních forem u těhotných žen. V zemích SNS se virus této hepatitidy vyskytuje také v evropské části a Zakavkazsku, o čemž svědčí detekce specifických protilátek v γ-globulinech sériové výroby z těchto regionů. Zároveň protilátky proti viru hepatitidy E nejsou detekovány v γ-globulinech produkovaných na Sibiři a Dálném východě.
Infekce se vyznačuje sezónností: nárůst incidence je spojen se začátkem nebo koncem období dešťů v jihovýchodní Asii a ve středoasijských zemích vrchol incidence nastává na podzim. Periodické nárůsty incidence v endemických oblastech jsou zaznamenávány každých 7-8 let. Byly popsány opakované případy virové hepatitidy E, které mohou být způsobeny antigenní heterogenitou viru. HEV se může přenést na plod z matky ve třetím trimestru těhotenství. V Evropě a Severní Americe je výskyt virové hepatitidy E sporadický a je zaznamenán u jedinců vracejících se z endemických oblastí. Je třeba poznamenat, že pacienti s chronickou hepatitidou (virovou, autoimunitní), dárci, pacienti s hemofilií a jedinci, kteří podstoupili transplantaci ledvin, mají vysokou frekvenci detekce anti-HEV IgG, což potvrzuje hypotézu o riziku parenterálního přenosu viru od dárců.
[ Co způsobuje hepatitidu E?
Virus hepatitidy E (HEV) je kulovitý, má průměr asi 32 nm a svými vlastnostmi se podobá kalicivirům (čeleď Caliciviridae). Virový genom je tvořen jednovláknovou RNA. Virus je rychle ničen dezinfekčními prostředky obsahujícími chlór. V prostředí je méně stabilní než HAV.
Patogeneze hepatitidy E
Patogeneze hepatitidy E nebyla dostatečně prozkoumána. Předpokládá se, že HEV se do lidského těla dostává kontaminovanou vodou nebo potravinami. Ze střeva portální žílou se virus hepatitidy E dostává do jater a adsorbuje se na membránu hepatocelulárních buněk, proniká do cytoplazmy, kde se replikuje. HEV nemá cytopatogenní účinek. Mnozí se domnívají, že poškození jater u hepatitidy E je imunitně zprostředkované. Po opuštění infikovaných jaterních buněk se virus hepatitidy E dostává do krve a žluči, poté se ze střeva vylučuje stolicí. Při modelování hepatitidy E na zvířatech (opice, prasata) byly získány údaje naznačující, že se HEV může replikovat v lymfatických uzlinách střeva.
Virová hepatitida E se vyznačuje těžkým průběhem onemocnění ve třetím trimestru těhotenství, ale příčiny tohoto jevu nejsou známy. Základem těžkého průběhu onemocnění je masivní nekróza hepatocytů, rozvoj trombohemoragického syndromu v důsledku prudkého deficitu plazmatických hemostatických faktorů a také hemolýza, vedoucí k akutnímu selhání jater. V těchto případech může mozkový edém a DIC syndrom vést k úmrtí.
Patomorfologie
Patomorfologický obraz hepatitidy E se neliší od obrazu jiných virových hepatitid. Prokazuje se fokální nekróza s infiltrací Kupfferových buněk a leukocytů za soumraku, cytoplazmatická a lobulární cholestáza a u fulminantní formy konfluentní nekróza s úplným narušením struktury jaterní tkáně.
Příznaky hepatitidy E
Inkubační doba hepatitidy E je 15–40 dní, v průměru asi 1 měsíc.
Existují ikterické a anikterické formy onemocnění (poměr 1:9).
Ikterické formy se vyznačují akutním cyklickým, převážně mírným průběhem onemocnění (60 % všech případů). Rozlišuje se akutní a postupný nástup onemocnění. Preikterické období je často krátké a trvá 2–5 dní, s převahou projevů dyspeptického syndromu. Příznaky hepatitidy E, jako je krátkodobá horečka (obvykle subfebrilie), se vyskytují u 10–20 % pacientů. U přibližně 20 % pacientů začíná hepatitida E změnou barvy moči a rozvojem žloutenky. Délka ikterického období se pohybuje od několika dnů do jednoho měsíce (v průměru 2 týdny) a je možný rozvoj cholestatické formy s prodlouženou žloutenkou a svěděním kůže.
U 1 % pacientů s ikterickými formami virové hepatitidy E se vyvíjí fulminantní hepatitida. Těžký průběh virové hepatitidy E je pozorován u těhotných žen (zejména ve třetím trimestru), stejně jako u rodících žen během prvního týdne po porodu. Předzvěstí takového průběhu i v preikterickém období onemocnění mohou být výrazné příznaky hepatitidy E: intoxikace, horečka, dyspeptický syndrom, bolest v pravém hypochondriu. Po objevení žloutenky se příznaky jaterní encefalopatie rychle zhoršují až do rozvoje kómatu. V tomto případě se pozoruje výrazná hemolýza, hemoglobinurie, oligurie a také výrazný hemoragický syndrom, způsobený snížením aktivity (až o 2-7 % normálních hodnot) hemostatických faktorů obsažených v protrombinovém komplexu (II, VII, X). S rozvojem hemoragického syndromu dochází k masivnímu gastrointestinálnímu, děložnímu a jinému krvácení, které často vede k úmrtí. Těhotenství ve většině případů končí nitroděložní smrtí plodu, potratem, předčasným porodem. Z těch, které se narodily živě, zemře každé druhé do měsíce. V endemických oblastech probíhá virová hepatitida E u těhotných žen fulminantně v 70 % případů. Úmrtnost je více než 50 %, zejména ve třetím trimestru těhotenství.
Kde to bolí?
Co tě trápí?
Co je třeba zkoumat?
Jak zkoušet?
Léčba hepatitidy E
Neexistuje žádná etiotropní léčba hepatitidy E.
U virové hepatitidy E se používá stejný komplex terapeutických opatření jako u jiných akutních virových hepatitid mírné a středně závažné závažnosti. V případě těžkého průběhu onemocnění se léčba hepatitidy E provádí na jednotkách intenzivní péče (oddělení) s využitím všech prostředků a metod zaměřených na prevenci a léčbu jaterní encefalopatie, trombohemoragického syndromu, včetně použití kortikosteroidů, inhibitorů proteáz, kyslíkové terapie, detoxikační terapie, kryoplazmy, extrakorporálních metod detoxikace.
Pacienti jsou propuštěni z nemocnice po normalizaci klinických a biochemických parametrů, po níž následuje dispenzární sledování 1-3 měsíce po propuštění.
Léky
Jak zabránit hepatitidě E?
Specifická prevence hepatitidy E
Vakcína proti virové hepatitidě E prochází klinickými studiemi. U těhotných žen žijících v endemických oblastech je vhodné profylakticky používat specifický imunoglobulin.
Nespecifická profylaxe hepatitidy E
Opatření ke zlepšení zásobování obyvatelstva vodou a zavádění hygienických opatření ke snížení výskytu virové hepatitidy A jsou účinná i proti virové hepatitidě E. Hepatitidě E lze předcházet prováděním zdravotnické osvětové práce mezi obyvatelstvem zaměřené na vysvětlení nebezpečí pití vody z otevřených vodních ploch (kanály, zavlažovací příkopy, řeky), mytí zeleniny bez tepelné úpravy atd.