Nové publikace
Nefroblastom
Epidemiologie
Výskyt nefroblastomu je v porovnání s jinými maligními solidními nádory v dětství relativně vysoký – 7–8 případů na 1 milion dětí mladších 14 let ročně. Riziko vzniku nefroblastomu je 1 z 8 000–10 000 dětí. Nádor je zjištěn převážně ve věku 1–6 let. Pacienti starší 6 let tvoří asi 15 %.
V 5–10 % případů jsou diagnostikovány bilaterální nefroblastomy. Poškození druhé ledviny není důsledkem metastáz, ale projevem primárního mnohočetného nádoru. Bilaterální nefroblastomy se projevují dříve než jednostranné: průměrný věk diagnózy je 15 měsíců, respektive 3 roky.
Příčiny nefroblastomy
Nefroblastom vzniká během embryogeneze v důsledku poruch tvorby a diferenciace ledvinové tkáně. Až třetina pacientů s nefroblastomem má také vývojové vady spojené s dalšími poruchami embryogeneze a nefroblastom může být součástí některých dědičných syndromů. Výskyt nefroblastomu a vývojových vad je spojen s působením jednoho faktoru během embryogeneze, na který fetální tkáně reagují různými poruchami.
Nefroblastom a dědičné syndromy
Vrozené vady jsou registrovány u 12–15 % případů nefroblastomu. Nejčastěji zjištěnými anomáliemi jsou aniridie, hemihypertrofie, Beckwithův-Wiedemannův syndrom, malformace urogenitálního systému (WAGR syndrom, Denysův-Drashův syndrom), malformace pohybového aparátu, hamartomy (hemangiomy, mnohočetné névy, „kávové skvrny“ na kůži) atd.
Vrozená aniridie je registrována u 1 ze 70 pacientů s nefroblastomem. Současně se u jedné třetiny dětí se spontánní aniridií následně vyvine nefroblastom. U nefroblastomu lze také detekovat kataraktu, vrozený glaukom, mikrocefalii, opožděný psychomotorický vývoj, kraniofaciální dysmorfismus, anomálie ušních boltců, růstovou retardaci, kryptorchismus, hypospadie, podkovovitou ledvinu. Chromozomální abnormality se v takových případech projevují delecí v krátkém raménku chromozomu 11 (Pr13) - genu WT-1.
Vrozená hemihypertrofie je nejčastěji spojena s nefroblastomem, ale může být také spojena s nádory kůry nadledvin, nádory jater, hamartomy, neurofibromatózou a syndromem Russella Silvera (nanismus).
Beckwithův-Wiedemannův syndrom je charakterizován fetální hyperplastickou visceromegalií ledvin, kůry nadledvin, slinivky břišní, pohlavních žláz a jater, makroglosií, malformacemi přední břišní stěny (omfalokéla, umbilikální kýla, diastáza přímých svalů), hemihypertrofií, mikrocefalií, opožděným psychomotorickým vývojem, hypoglykémií, postnatálním somatickým gigantismem, malformacemi boltce. Tento syndrom je kombinován nejen s nefroblastomem, ale také s dalšími embryonálními nádory: neuroblastomem, rabdomyosarkomem, hepatoblastomem, teratoblastomem. U 20 % jedinců s Beckwithovým-Wiedemannovým syndromem se vyvíjí bilaterální nefroblastom se synchronním nebo metachronním růstem nádoru. Genový lokus zodpovědný za Beckwithův-Wiedemannův syndrom se nachází na chromozomu 11p5 (gen WT-2).
Děti s predispozicí k nefroblastomu (vrozená aniridie, vrozená hemihypertrofie, Beckwtthův-Wiedetnannův syndrom) by měly podstupovat screeningový ultrazvuk každé 3 měsíce až do dosažení 6 let věku.
Vývojové anomálie urogenitálního systému (podkovovitá ledvina, renální dysplazie, hypospadie, kryptorchismus, duplikace sběrného systému ledvin, cystická choroba ledvin) jsou také spojeny s mutací v chromozomu 11 a mohou být kombinovány s nefroblastomem.
Syndrom WAGR (nefroblastom, aniridie, urogenitální malformace, psychomotorická retardace) je spojen s delecí chromozomu 11p13 (gen WT-1). Zvláštností syndromu WAGR je rozvoj selhání ledvin.
Denysův-Drashův syndrom (nefroblastom, glomerulopatie, urogenitální malformace) je také spojen s bodovou mutací v lokusu 11p13 (gen WT-1).
Vývojové vady pohybového aparátu (konská noha, vrozená dislokace kyčle, vrozená patologie žeber atd.) jsou zjištěny u 3 % pacientů s nefroblastomem.
Syndromy Ferlmannův, Sotosův, Stimpsonův-Golabyho-Behemelův - tzv. syndromy nadměrného růstu, se projevují zrychleným prenatálním a postnatálním vývojem ve formě makroglosie, nefromegalie, makrosomie. U těchto syndromů se může vyvinout jak nefroblastom, tak nefroblastomatóza - perzistence embryonální ledvinové tkáně (blastém), často mající bilaterální charakter. Četnost nefroblastomu je přibližně 20-30krát vyšší než četnost nefroblastomu. Nefroblastomatóza se může potenciálně vyvinout v nefroblastom, je nutný dynamický ultrazvukový screening.
Symptomy nefroblastomy
Nefroblastom může být dlouhodobě latentní. U dítěte nejsou po celé měsíce nebo roky zjištěny žádné vývojové abnormality - během tohoto období nádor roste pomalu. Poté se rychlost progrese nádoru zvyšuje - od tohoto okamžiku začíná rychlý růst nefroblastomu. V tomto případě je hlavním příznakem přítomnost hmatatelného útvaru v břišní dutině.
Subjektivní pohoda dítěte zpravidla zůstává uspokojivá. Vzhledem k tomu, že nefroblastom nezpůsobuje nepohodlí, dokud nedosáhne určité velikosti, nemusí dítě nádoru věnovat pozornost nebo ho před rodiči skrývat. Rodiče sami zpravidla při koupání a převlékání objeví u dítěte asymetrii břicha a hmatatelný nádor. I velký nádor však může zůstat nepovšimnutý, pokud nezpůsobuje asymetrii a zvětšení břicha.
Těžká intoxikace se obvykle pozoruje pouze v pokročilých případech. Nejvýše 25 % pacientů má příznaky, jako je makrohematurie způsobená subkapsulární rupturou nefroblastomu a arteriální hypertenze spojená s hyperreninémií.
Nefroblastom se vyznačuje hematogenními a lymfogenními metastázami. Lymfogenní metastázy jsou časné. Postiženy jsou lymfatické uzliny v renálním hilu, paraaortální uzliny a lymfatické uzliny jaterního hilu. U nefroblastomu se nádorový trombus nachází v dolní duté žíle.
Formuláře
Histologická struktura a histologická klasifikace
Nefroblastom vzniká z primitivního metanefrického blastemu a je charakterizován histologickou heterogenitou. Asi 80 % všech případů nefroblastomu představuje tzv. klasická nebo třífázová varianta nádoru, skládající se ze tří typů buněk: epiteliálních, blastemálních a stromálních. Existují také převážně epiteliální, převážně blastemální a převážně stromální typy tohoto nádoru, přičemž obsah jedné ze složek je alespoň 65 %. Některé nádory mohou být bifázické i monofázické.
Histologické stanovení stadia podle Smldr/Harms umožňuje identifikaci tří stupňů malignity nádorů ledvin u dětí, které souvisejí s prognózou onemocnění (tabulka 66-1).
[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]
Klinické staging
V současné době skupiny SIOP (Evropa) a NWTS (Severní Amerika) používají pro nefroblastom jednotný stagingový systém.
- Stupeň I - nádor je lokalizován uvnitř ledviny, je možné jeho úplné odstranění.
- Fáze II - nádor se šíří za hranice ledviny, je možné jeho úplné odstranění;
- klíčení ledvinové kapsuly s rozšířením do perirenální tkáně a/nebo ledvinového hilu:
- poškození regionálních lymfatických uzlin (stadium IIN+);
- extrarenální cévní léze;
- ureterální léze.
- Stupeň III - nádor se šíří za hranice ledviny, pravděpodobně neúplný
- odstranění:
- v případě incizní nebo aspirační biopsie;
- preoperační nebo intraoperační ruptura;
- peritoneální metastázy:
- poškození nitrobřišních lymfatických uzlin, s výjimkou regionálních (stadium III N+):
- výpotek nádoru do břišní dutiny;
- neradikální odstranění.
- Fáze IV - přítomnost vzdálených metastáz.
- Fáze V - bilaterální nefroblastom.
[ 21 ]
Kdo kontaktovat?
Léčba nefroblastomy
Nefroblastom byl prvním solidním maligním nádorem u dětí, jehož léčba v dětské onkologii přinesla povzbudivé výsledky. V současné době se používá komplexní léčba nefroblastomu. Léčebný plán zahrnuje chemoterapii, radikální chirurgický zákrok v rozsahu nefroureterektomie nádoru a radioterapii.
Nádor se odstraňuje laparotomickým přístupem ve střední linii. Volba jakéhokoli jiného přístupu je hrubou chybou, protože pouze laparotomie ve střední linii poskytuje dostatečné možnosti pro revizi břišní dutiny, nefroureterektomii nádoru a odstranění lymfatických uzlin postižených metastázami. V případě velkého nádoru prorůstajícího do sousedních orgánů (bránice, játra) je nutná torakofrenikolaparotomie. Nádor se odstraňuje jako jeden blok. Zvláštní pozornost je třeba věnovat prevenci intraoperační ruptury nádoru a včasné ligaci ledvinových cév. Ligace (sešití) a intertituce močovodu by měla být provedena po jeho mobilizaci co nejdistálněji. Je nutné provést revizi kontralaterální ledviny, aby se vyloučila její nádorová léze. Pokud jsou přítomny známky zvětšených lymfatických uzlin v retroperitoneálním prostoru, paraaortálních, mezenterických, v porta hepatis, kyčelních uzlinách, je třeba provést jejich biopsii.
Moderní přístupy k programové léčbě nefroblastomu v Evropě a Severní Americe jsou si podobné, pokud jde o nefroureterektomii nádoru a adjuvantní chemoterapii a radioterapii. Rozdíly mezi nimi spočívají v provádění předoperační (neoadjuvantní) chemoterapie (základní kombinací cytostatických léků je kombinace vinkristinu a daktinomycinu. Předoperační chemoterapie se provádí u pacientů starších 6 měsíců).
Ve Spojených státech a Kanadě léčba nefroblastomu tradičně začíná chirurgickým zákrokem, bez předoperační chemoterapie. Výjimkou jsou neresekovatelné nádory a nádorové tromby v dolní duté žíle. V těchto případech se provádí incizní nebo aspirační transkutánní biopsie.
Léčba nefroblastomu stadia V
Tradičně se v případě bilaterálního nefroblastomu za indikaci k operaci považuje možnost resekce nejméně postižené ledviny. Chirurgická léčba se provádí ve dvou fázích. Nejprve se resekce provede v rámci zdravých tkání nejméně postižené ledviny s nádorem a po několika týdnech se odstraní druhá, nejvíce postižená ledvina. Nezbytnou podmínkou pro provedení 2. fáze chirurgické léčby je potvrzení dostatečných funkcí nejméně postižené ledviny po resekci.
Léčba nefroblastomu se vzdálenými metastázami
Nejčastěji jsou metastázy detekovány v plicích. Pokud jsou resekabilní, po chemoradiační terapii se provádí sterno- nebo torakotomie s odstraněním plicních metastáz. V tomto případě se v případě radiologických a CT známek úplné regrese plicních metastáz provádí operace s plicní biopsií v podezřelých místech.
Předpověď
Prognóza nefroblastomu závisí na histologické variantě (existují příznivé a nepříznivé morfologické formy), věku (čím mladší dítě, tím lepší prognóza) a stadiu onemocnění. Při příznivých histologických variantách přežívá ve stadiu I až 95 % pacientů, ve stadiu II až 90 %, ve stadiu III až 60 % a ve stadiu IV až 20 %. Prognóza u nepříznivých histologických variant je výrazně horší. Prognóza pro stadium V závisí na možnosti resekce jedné z postižených ledvin.
[ 27 ]